Как выбрать программу ДМС — добровольного медицинского страхования

В статье рассказывается:

Что такое ДМС и чем отличается от ОМС

Чтобы понять, что такое добровольное медицинское страхование (ДМС), разберемся, какую медпомощь нам предоставляет государство по ОМС.

Каждый гражданин Российской Федерации имеет право на бесплатную медицинскую помощь. Ее можно получить предоставляет в государственных и некоторых частных медучреждениях, которые входят в систему обязательного медицинского страхования (ОМС).  

Схема такая: 

1. Вы оформляете полис ОМС в страховой компании (СК).
2. Обращаетесь за помощью в лечебное учреждение (ЛУ).
3. Страховая из фондов ОМС перечисляет ЛУ деньги за оказанные услуги.   

Кроме этого, СК следит за качеством услуг и защищает интересы пациентов.

Откуда берутся деньги в фондах? Они поступают из взносов работодателей, самозанятых, индивидуальных предпринимателей, а также из региональных бюджетов.

Полис ОМС есть у каждого жителя РФ; он действует на протяжении всей жизни. По нему доступны:

• прием у терапевтов и узконаправленных специалистов;
• диспансеризация и профилактические осмотры;
• лабораторная и функциональная диагностика (например, анализы или УЗИ);
• вакцинация;
• хирургические вмешательства и другие услуги

Однако не все можно получить бесплатно, поэтому некоторые пациенты оформляют ДМС. Его отличия от ОМС:

• оформляется по желанию за собственные средства;
• включает больше услуг, в том числе сложные процедуры и операции (их можно выбрать самостоятельно);
• ограничен периодом, указанным в договоре (например, год);
• действует только в определенных клиниках, которые сотрудничают с СК, оформившей полис.   

Порой ДМС предоставляет работодатель сотрудникам в рамках социального пакета. Полис также можно оформить себе или родственнику. Цена зависит от набора услуг и других факторов: возраст, состояние здоровья, образ жизни, регион проживания и других.  

В этом и заключаются основные различия между ОМС и ДМС.

Как пользоваться ДМС

У каждой СК свои правила работы. Но общий принцип использования ДМС выглядит примерно так:

1. Вы обращаетесь в ЛУ и получаете помощь в рамках полиса.

Порой перед походом в клинику нужно позвонить на «пульт», то есть в страховую, и сообщить о заболевании. А в некоторых случаях делать это не нужно — зависит от правил работы СК.

2. Клиника выставляет счет страховой за проделанные манипуляции, а также просит согласовать процедуры, если нужно.
3. Вы не платите за медпомощь, оказанную в рамках полиса. А вот за процедуры, не входящие в договор, придется доплатить. 

Все расчеты между лечебным учреждением и СК проходят напрямую. То есть вам не нужно задумываться об оплате, собирать справки или чеки. Единственное, за что нужно доплатить, — услуги сверх договора. Как правило, врачи всегда предупреждают о том, что не входит в полис.  

Также у обладателя ДМС может быть личный менеджер, который берет на себя организационные моменты, например подбор клиники или запись к врачу. Некоторые страховые предоставляют так называемого врача-куратора, который может расшифровать анализы, провести дополнительную консультацию и ответить на вопросы.

Преимущества и ограничения

На первый взгляд кажется, что по ДМС можно попасть в любую платную клинику. Это отчасти правда, но есть и ограничения. 

Преимущества

Перечислим основные:

По ОМС очередь порой растягивается на месяцы: желающих много, а аппарат МРТ один на весь район или город. С полисом ДМС выбор гораздо шире.

Медпорталы с рейтингами и отзывами клиентов охватывают в основном коммерческие центры, а их посетители пишут отзывы охотнее и подробнее, чем те, кто лечится по ОМС.

Так работает конкуренция — коммерческие врачи заинтересованы, чтобы вы лечились у них.

Можно не переплачивать за ненужные услуги, а выбрать необходимые.

Вместе с тем полис ДМС не всемогущ — компания оплачивает не любое лечение, а только страховые случаи. Их список зависит от СК и выбранной программы.

Ограничения 

Среди них:

К каждому полису прилагается список доступных услуг и клиник, где их можно получить. Выбрать медцентр, с которым у страховой не подписан договор, нельзя.

Перечень страховых случаев тоже ограничен. Например, стоматологическое лечение могут оплачивать, если зуб разрушен максимум наполовину. Если то, что на осмотре казалось кариесом, обернется воспалением каналов, придется прямо в кресле стоматолога решать — лечить за свой счет или удалять.

Не лечат хронические болезни вне обострения, особенно выявленные до покупки полиса. Диагноз поставят, анализы и обследования оплатят, но лечение не согласуют.

Людям с этими заболеваниями предложат отдельный специализированный полис.

Расценки компаний по регионам и городам различаются, поэтому оплатить страховку подешевле в Майкопе и лечиться по ней в Москве не получится.

Чем больше у полиса ограничений, тем он дешевле. Чтобы избежать лишних трат, правильно выбирайте программу обслуживания. Есть три вида ДМС: базовое, расширенное, полное.

Базовая программа

Базовое обслуживание подойдет тем, кто легко и редко болеет.

Что можно (примерный перечень):

1. Посещать терапевта, стоматолога и базовых специалистов: невролога, кардиолога, лора и прочих.
2. Вызывать на дом врача и коммерческую скорую.
3. Оформить больничный.
4. Сдавать анализы и проходить простые обследования: рентген, УЗИ.
5. Получить диагноз (но лечение могут не согласовать).
6. Посещать физиотерапию, лечебную физкультуру, медицинский массаж.
7. Делать экстренные операции, угрожающие жизни.

Основное отличие базовой программы от расширенной — лимит на обслуживание. Например, страховка может покрывать один вызов врача на дом в месяц и десять анализов в год. Если вы много болели и сдавали анализы чаще, все сверх лимита нужно оплатить самим (или сделать по ОМС).

Сколько стоит полис: от 20 до 30 тысяч рублей в год.

Расширенная программа

Расширенная программа включает в себя базовые услуги, но без ограничения. Здесь никто не считает, сколько раз вы вызвали скорую или сдали анализ крови.

Что еще можно делать:

1. Сдавать любые анализы, кроме высокотехнологичных.
2. Посещать узких специалистов (маммолога, проктолога).
3. Делать не только экстренные, но и плановые процедуры и некоторые операции.
4. Вакцинироваться от распространенных болезней (грипп, коронавирус).

Расширенная программа подойдет тем, кто болеет часто, но без тяжелых диагнозов. Идеальна для «хроников» с частыми обострениями — лечить вас не будут, но при обострении спасут: заберут в больницу, уточнят диагноз, стабилизируют.

Сколько стоит полис: около 50 тысяч рублей в год.

Полная программа

У полной программы название говорит само за себя — минимум ограничений, максимум услуг. Наполнение вариативно: страховка может покрывать беременность и роды, плановую госпитализацию, помощь психотерапевта.

Что точно можно:

1. Посещать узкопрофильных специалистов, которые не входят в расширенную программу.
2. Проходить высокотехнологичные обследования (например, КТ) и сдавать анализы.
3. Вакцинироваться от распространенных заболеваний.

Также шире список клиник и специалистов. Условно говоря, базовая страховка покроет прием у вчерашнего интерна, полная — у профессора. Пример утрированный, вы получите квалифицированную помощь в любом случае, но с полной страховкой выше шансы попасть в статусную клинику к престижному специалисту.

Сколько стоит полис: от 100 тысяч рублей в год.

Дополнительные услуги

Кроме общего обслуживания, есть специализированные виды страхования:

1. Детское. Различается в зависимости от возраста ребенка — чем младше, тем дороже. Стоит от 32 тысяч рублей в год.

2. Для пожилых. Людям старше 60 трудно подобрать полис. Ориентируйтесь на высший ценовой сегмент: СК не любят продавать страховку тем, кто будет лечиться часто и в больших объемах.

3. С ведением беременности. Стоит от 35 тысяч рублей в год.

4. По отдельным тяжелым заболеваниям с дорогим лечением, которое не покрывают общие полисы.

5. Лекарственное. Компенсирует расходы на лекарства, выписанные врачами в рамках обслуживания по ДМС.

Альтернатива лекарственному страхованию — карта с кешбэком. Например, расплачиваясь в аптеках-партнерах Халвой, вы получите баллы, которые можно обменять на рубли и зачислить на счет.

Еще можно покупать лекарства в рассрочку. Не откладывайте лечение: разбивайте сумму на комфортные платежи и гасите постепенно.

Стоимость ДМС

Как мы уже упоминали, окончательная цена полиса зависит от многих факторов:

• программы и входящих услуг;
• количества клиник;
• возраста застрахованного;
• наличия хронических заболеваний;
• города проживания;
• занятости и других.

Например, для москвича 35 лет самый недорогой тариф обойдется от 20 500 рублей в год. Он включает прием врача в клинике и на дому, экстренную госпитализацию, вызов скорой помощи, стоматологию и телемедицину. 

Расширенные программы, со специалистами (включая психолога), большим перечнем анализов, возможностью оформить больничный, пройти вакцинацию и прочим стоит дороже — от 38 500 рублей.

В Санкт-Петербурге цены на базовое обслуживание (только консультация врачей) стартуют от 13 500 рублей. Расширенная программа с приемом в клинике и вызовом на дом, а также стоматологией — от 31 078 рублей.

В Екатеринбурге программа с помощь в клинике и на дому, госпитализацией, телемедициной, стоматологией и скорой помощью стоит от 23 655 рублей. В Хабаровске аналогичный набор, но без телемедицины, — от 35 600 рублей.  

Узнать окончательную цену можно только после заполнения подробной анкеты в страховой компании.

На что обратить внимание при выборе полиса

Перечислим основные детали, на которые нужно обратить внимание перед оформлением:

• Доступ (прямой или через колл-центр)

Прямой доступ — самый удобный: вы просто приходите в клинику из списка, администрация сама связывается со страховой и решает все вопросы. Через колл-центр — значит, вы сначала должны позвонить страховщику и согласовать визит.

• Перечень услуг

Это важно, так как поможет сэкономить на врачах. При выборе смотрите наперед. Например, если вы предполагаете, что через полгода собираетесь менять пломбу или пройти определенных специалистов, включите это в список.

• Клиники

Проверьте, какие лечебные учреждения входят в договор. Например, одним клиентам важна близость к дому, а другие готовы ездить далеко, но зато к высококвалифицированным специалистам. 

• Телемедицина

Это удаленная консультация с врачом, например по телефону или онлайн по видеосвязи. Удобно, если вы часто в разъездах или в вашем городе нет нужного специалиста. Не посещая клинику, вы получите полноценный прием и назначения.

• Приложение

Удобное и быстрое приложение должно быть у каждой крупной компании. Через него можно получить сведения о полисе, записаться в клинику, проверить список пройденных и назначенных процедур и многое другое.

Чтобы оформить полис физическому лицу, позвоните в страховую или заполните заявку на сайте. Если вы работодатель — оформите корпоративный полис по выгодному тарифу.

Вся информация о ценах и партнерах актуальна на момент публикации статьи.
Действующие магазины-партнеры Халвы