Как выбрать программу ДМС — добровольного медицинского страхования

Полис ДМС защитит вас, когда ОМС бессильно. Какую программу выбрать и сколько заплатить, чтобы лечиться было выгодно?

В статье рассказывается:

Как устроено ДМС

Чтобы понять, как устроено добровольное медицинское страхование (ДМС), давайте посмотрим, как вообще работает страхование.

Сердце страховой компании — фонд. Допустим, тысяча человек заплатили взносы по тысяче рублей. У троих из них случилась беда. В их распоряжении — миллион рублей из фонда, примерно по 300 тысяч на каждого.

Те, у кого ничего не случилось, заплатили не зря. Они не боятся будущего, смелее планируют и спокойно спят по ночам. Тысяча рублей для них небольшая плата за уверенность, что в случае чего им помогут.

Но если все участники обратятся за помощью, фонд мгновенно опустеет. Страховая обанкротится, а люди останутся с бедой один на один.

Чтобы такого не было, страховая должна обезопасить себя: во-первых, платить только за страховые случаи, во-вторых, продавать полисы людям, которые, скорее всего, услугами не воспользуются. Тогда точно хватит на выплаты тем, у кого беда все-таки случится.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) пошло другим путем: максимально снизило выплаты, чтобы охватить как можно больше людей, а также сделало эти выплаты незаметными. Сегодня взносы вычитаются из средств работодателя, местного бюджета (ОМС) или взимаются в виде налога (ОСАГО - обязательное страхование автогражданской ответственности).

Недостатки такой схемы вскрылись очень быстро: обязательные выплаты невелики и покрывают только необходимые расходы. Пациенты государственных клиник часто жалуются на качество обслуживания. Мы помним это по медицине прошлых лет, да и сегодня иногда попасть к вежливому и компетентному врачу в поликлинике — чистое везение.

По ДМС мы сами выбираем клинику и врача, поэтому у них есть стимул бороться за клиента, а у страховой — стимул сотрудничать с хорошими клиниками.

Зато у страховщика больше шансов обанкротиться, если лечиться придет человек с тяжелым запущенным заболеванием. Анализы, осмотры, манипуляции мгновенно «накрутят» под миллион рублей, из которых пациент заплатит в лучшем случае сотню тысяч.

Современные программы устроены сложно. Размер взносов, страховые случаи и доступные услуги рассчитывают специальные алгоритмы. Чтобы выжать из полиса максимум, внимательно читайте условия — что покрывает страховка, а что придется оплачивать самостоятельно или делать по ОМС.

Если вы только присматриваетесь к этому виду обслуживания, почитайте о плюсах и минусах ДМС. Это защитит от обманутых ожиданий.

Если вы уже знаете, как пользоваться полисом, может, оформите его прямо сейчас? Выберите программу и лечитесь у лучших врачей. Платите один раз и не беспокойтесь о здоровье весь год.

Преимущества и ограничения

Те, кто не знаком с ДМС, иногда воспринимают полис как абонемент со свободным посещением любой платной клиники. На самом деле все сложнее. У ДМС много преимуществ, но есть и ограничения.

Преимущества:

1. Быстрый доступ к обследованиям и анализам. По ОМС очередь на сложные обследования порой растягивается на месяцы: желающих много, а аппарат МРТ один на весь район или город. С полисом ДМС выбор гораздо шире.

2. Можно выбрать врача по отзывам. Медпорталы с рейтингами и отзывами клиентов охватывают в основном коммерческие центры, а посетители этих центров пишут отзывы охотнее и подробнее, чем те, кто лечится по ОМС.

3. Вежливое обслуживание. Так работает конкуренция — коммерческие врачи заинтересованы, чтобы вы лечились у них.

4. Программы на выбор. Можно не переплачивать за ненужные услуги, а выбрать необходимые.

Вместе с тем полис ДМС не всемогущ — компания оплачивает не любое лечение, а только страховые случаи. Список таких случаев зависит от компании и выбранной программы.

Ограничения ДМС:

1. Лечить можно не все и не везде. К каждому полису прилагается список доступных услуг и клиник, где их можно получить. Выбрать медцентр, с которым у страховой не подписан договор, нельзя.

   Перечень страховых случаев тоже ограничен. Например, стоматологическое лечение могут оплачивать, если зуб разрушен максимум наполовину. Если то, что на осмотре казалось кариесом, обернется воспалением каналов, придется прямо в кресле стоматолога решать — лечить за свой счет или удалять.

   Не лечат хронические болезни вне обострения, особенно выявленные до покупки полиса. Диагноз поставят, анализы и обследования оплатят, но лечение не согласуют.

2. Страховка не покрывает системные заболевания с дорогостоящим лечением: ВИЧ, онкологию, туберкулез, гепатит, диабет и др. Людям с этими заболеваниями предложат отдельный специализированный полис.

3. Полис действует только в том регионе, где был выдан. Расценки компаний по регионам и городам различаются, поэтому оплатить страховку подешевле в Майкопе и лечиться по ней в Москве не получится.

4. Главное ограничение — страховка действует, пока за нее платите вы или ваш работодатель. По ОМС вы получите помощь всегда.

Чем больше у полиса ограничений, тем он дешевле. Чтобы избежать лишних трат, правильно выбирайте программу обслуживания. Есть три вида ДМС: базовое, расширенное, полное.

Базовая программа

Базовое обслуживание подойдет тем, кто легко и редко болеет.

Что можно:

1. Посещать терапевта, стоматолога и базовых специалистов: невролога, кардиолога, лора и пр.

2. Вызывать на дом врача и коммерческую скорую.

3. Оформить больничный.

4. Сдавать анализы и проходить простые обследования: рентген, УЗИ.

5. Получить диагноз (но лечение могут не согласовать).

6. Посещать физиотерапию, лечебную физкультуру, медицинский массаж.

7. Делать экстренные операции, угрожающие жизни.

Основное отличие базовое программы от расширенной — лимит на обслуживание. Например, страховка может покрывать один вызов врача на дом в месяц и десять анализов в год. Если вы много болели и сдавали анализы чаще, все сверх лимита нужно оплатить самим (или сделать по ОМС).

Сколько стоит полис: около 20 тысяч рублей.

Расширенная программа

Расширенная программа включает в себя базовые услуги, но без ограничения. Здесь никто не считает, сколько раз вы вызвали скорую или сдали анализ крови.

Что еще можно делать:

1. Сдавать любые анализы, кроме высокотехнологичных.

2. Посещать узких специалистов (маммолога, проктолога).

3. Делать не только экстренные, но и плановые процедуры и некоторые операции.

4. Вакцинироваться от распространенных болезней (грипп, коронавирус).

Расширенная программа подойдет тем, кто болеет часто, но без тяжелых диагнозов. Идеальна для «хроников» с частыми обострениями — лечить вас не будут, но при обострении спасут: заберут в больницу, уточнят диагноз, стабилизируют.

Сколько стоит полис: около 50 тысяч рублей.

Полная программа

У полной программы название говорит само за себя — минимум ограничений, максимум услуг. Наполнение вариативно: страховка может покрывать беременность и роды, плановую госпитализацию, помощь психотерапевта.

Что точно можно:

1. Посещать узкопрофильных специалистов, которые не входят в расширенную программу.

2. Проходить высокотехнологичные обследования (КТ) и сдавать анализы.

3. Вакцинироваться от распространенных заболеваний.

Также шире список клиник и специалистов. Условно говоря, базовая страховка покроет прием у вчерашнего интерна, полная — у профессора. Пример утрированный, вы получите квалифицированную помощь в любом случае, но с полной страховкой выше шансы попасть в статусную клинику к престижному специалисту.

Сколько стоит полис: от 100 тысяч рублей.

Дополнительные услуги

Кроме общего обслуживания есть специализированные виды страхования:

1. Детское. Различается в зависимости от возраста ребенка — чем младше, тем дороже. От 32 тысяч рублей.

2. Для пожилых. Людям старше 60 трудно подобрать полис. Ориентируйтесь на высший ценовой сегмент: страховые не любят продавать полисы тем, кто будет лечиться часто и в больших объемах.

3. С ведением беременности. Покрывает плановые визиты, обследования, скрининги, анализы. От 35 тысяч рублей.

4. По отдельным тяжелым заболеваниям с дорогим лечением, которое не покрывают общие полисы.

5. Лекарственное. Компенсирует расходы на лекарства, выписанные врачами в рамках обслуживания по ДМС.

Альтернатива лекарственному страхованию — карта с кешбэком. Например, расплачиваясь в аптеках-партнерах Халвой, вы получите баллы, которые можно обменять на рубли и зачислить на счет.

На что обратить внимание при выборе полиса

Когда будете оформлять полис, уточните, какой у вас доступ к услугам — прямой или через пульт.

Прямой доступ самый удобный — вы просто приходите в клинику из списка, администрация сама связывается со страховой и решает все вопросы. Через пульт — значит, что вы сначала должны позвонить страховщику и согласовать визит.

Если врач назначит анализы и манипуляции, их тоже согласовывают с компанией. Этим занимается администрация медцентра. Если страховая считает, что назначенное обследование не входит в пакет обслуживания или не нужно в данном случае, она отказывает.

Решения страховой можно оспорить. Порой достаточно еще раз объяснить ситуацию, чтобы компания пересмотрела решение. Иногда это не помогает.

Куда жаловаться, если страховая не согласовывает услуги из списка: Роспотребнадзор и Всероссийский союз страховщиков.

Чтобы оформить полис физическому лицу, позвоните в страховую или заполните заявку на сайте. Если вы работодатель — оформите корпоративный полис по выгодному тарифу.

Вся информация о ценах и партнерах актуальна на момент публикации статьи. Действующие магазины-партнеры Халвы